Qual seria a previsibilidade da implantação imedita em sítios de lesões periapicais? Diferente das  opiniões clínicas que parecem divergir consideravelmente quanto a indicação desta alternativa terapêutica, publicações com diferentes desenhos de estudo, variando de relato de casos a estudos prospectivos controlados, tem demonstrado resultados positivos nesta alternativa de tratamento. Entretanto, sabendo-se tratar de uma abordagem extremamente arrojada, sua utilização deve ser considerada com bastante critério. Cautela e bom senso são essenciais.

Uma boa referencia para aqueles que desejam maior aprofundamento: Lindeboom J et al. 2006 101:705-710.  Immediate placement of implants in periapical infected sites: A prospective randomized study in 50 patients.

A Academia America de Periodontia publicou recentemente (mar/2007) uma revisão da literatura a respeito das técnicas utilizadas para reconstrução óssea com finalidade de proporcionar condições à instalação de implantes osseointegráveis. Os interessados podem acessar o link a seguir para fazer o download diretamente do site.

 http://www.perio.org/consumer/bone-augmentation.htm?rss 

O Instituto Brasileiro de Auditoria em Vigilância Sanitária - INBRAVISA - está disponibilizando para todos os profissionais de saúde o guia para condutas em acidentes com profissionais de saúde, tais como furar o dedo com agulha, ser vítima de respingos de secreções corpóreas e outras situações que acorrem com certa frequência no dia à dia de profissionais de saúde.

Compacto e de fácil entendimento o guia é importante para que nos casos de acidentes as medidas necessárias sejam adotadas de forma rápida, evitando assim complicações à saúde do profissional de saúde.

Os interessados podem obter a íntegra do guia de forma gratuita, ou ser reproduzido desde que citada a fonte: INBRAVISA - Instituto Brasileiro de Auditoria em Vigilância Sanitária. Site: www.inbravisa.com.br/roteiros.html

Fig 1: Aspecto laboratorial das coroas individuais de zirconia (Procera), sendo uma delas em metalocerâmica (elem17). Fig 2: Vista oclusal detalhada das coroas em zirconia, notem a translucidez e difusão da luz de forma harmoniosa. Fig 3: Visão clínica e resultado final do caso após cimentação através de sistema resinoso, com pigmentação adequadamente selecionada, para não interferir nas características da zircônia.   

Fig1: Vista oclusal após preenchimento do 27 e remoção da coroa do 13. O segmento está pronto para moldagem. Fig 2: Prova dos casquetes de zircônia sobre os elementos 13,14,15,16. No elemento 17 fez-se opção por prótese em metalocerâmica. Fig 3 : Aspecto laboratorial das coroas a serem instaladas.

Fig 1: Aspecto da cicatrização após 1 semana, notem um discreto edema dos tecidos gengivais ainda presente.Fig 2: Aspecto da cicatrização após 20 dias, observem o completo desaparecimento do edema e a firme adaptação tecidual.Fig 3: Postes de transferência instalados ainda sem a remoção da coroa do elemento 13 ( cimentada temporariamente).  

Sequência do caso no qual o elemento 24 foi removido em função de extensa fratura. Notem o posicionamento tridimensional do implante (4.3/13 cônico,hexágono externo, Intra-Lock), respeitando as distâncias biológicas ideais: 3 mm da margem gengival mais coronal e 2 mm dos dentes adjascentes.Um implante adicional foi instalado na região 26. Notem prótese imediata temporária, reembasada sobre cicatrizadores (24 e 26) e pilares dentários.Na figura 3, aspecto do pós-operatório imediato.      

Especula-se que em outubro deste ano será realizado um grande Meeting de implantodontia em SP, intitulado IMPLANTAR. A novidade, segundo fontes ligadas ao evento, fica por conta da possível vinda do  prof. Bjorn Klinge (Karolinska Institute) como um dos convidados especiais. Como todos sabem, o prof. Bjorn é uma das maiores referências em pesquisa na área de periodontia e implantodontia do mundo. O que nem todos sabem, entretanto, é que ele tem causado grande turbulência no mercado internacional de implantes após a publicação dos resultados de um de seus mais recentes trabalhos. Segundo o prof. Klinge, o sistema conhecido e divulgado como NobelGuide, ainda deveria ser melhor avaliado e corrigido para que só então pudesse ser distribuído com índices de sucesso compatíveis aos hoje aceitos pela implantodontia mundial. Vamos aguardar para ver no que vai dar.....    

Enxertar ou utilizar implantes curtos? 

A tabela acima, publicada por Esposito et al (2006)no IJOMI, revela os resultados obtidos após criteriosa revisão da literaratura e metanálise dos dados. Fica clara a vantagem em optar-se pela segunda alternativa sempre que possível. 

Fusão Implantodontia Crítica -Periodontia Médica

É com muito orgulho e prazer que anunciamos a fusão de dois programas de Educação Continuada:  Implantodontia Crítica e Periodontia Médica. O prof. Carlos Marcelo Figueredo, PhD, pesquisador do Instituto Karolinska (Suécia), prof. adjunto da UERJ e Coordenador do Curso de Especialização em Periodontia do IOPUC (Instituto de Odontologia da PUC) será o orientador e ministrador do segmento periodontia médica enquanto o prof. Luciano Oliveira,especialista,mestre e doutorando pela UERJ, dará continuidade ao tema Implantodontia. As discussões, aulas e seminários  manterão as mesmas características que vêm fazendo sucesso nos últimos 3 anos, a revisão crítica da literatura suportando  decisões clínicas. Com duração inicial prevista de 10 meses,  o programa conjunto tem despertado  grande interesse e promete uma reviravolta no modo de agir e pensar dos participantes.  Como todos devem saber, o prof. Marcelo Figueredo é um dos pioneiros na área de periodontia médica no Brasil, com inúmeras publicações internacionais em parceria a um dos principais grupos de pesquisa do mundo, liderado pelos profs. Bjorn Klinge e Anders Gustafsson. Os interessados em participar destes encontros podem entrar em contato conosco através do blog implantodontia crítica ou através do e-mail droliv@uol.com.br    

Para visualizar o local das atividades acesse: www.flexcenter.com.br

Aparentemente inofensiva e de fácil tratamento, a periodontite, doença inflamatória crônica da gengiva, tem despertado a atenção dos profissionais de saúde. As evidências de uma relação com doenças sistêmicas crônico-inflamatórias, como a artrite reumatóide e doença renal, ou até mesmo com doenças como o diabetes e a osteoporose, se acumulam. Por isso, os esforços crescentes de alguns odontólogos tentam, mais uma vez, chamar atenção, principalmente da classe médica, para os cuidados com a higiene bucal.

Estudos epidemiológicos demonstram que 5 a 20% dos indivíduos com 40 anos apresentam periodontite, e essa prevalência tende a aumentar com a idade. Comparada com outras doenças em humanos, esse número pode ser considerado alto. Como conseqüência, existe a possibilidade de perda total dos dentes, sobre o quê já se tem bom conhecimento. Novidade mesmo é a sua associação com infarto agudo do coração, com partos prematuros, gastrites e úlceras, e com infecção pulmonar - assuntos ainda pouco estudados.

Mas o conhecimento escasso não é o que preocupa os pesquisadores envolvidos com a questão. Mais pesquisas e empenho são soluções relativamente possíveis. O que preocupa é um programa de saúde bucal com recursos limitadíssimos, voltado basicamente para o controle de cáries, que se utiliza da extração dentária como solução para problemas mais trabalhosos, e uma atenção à saúde onde a boca é desconsiderada pelos médicos.

Nesse contexto, a periodontite vem sendo vencedora silenciosa. Até que - como no caso do colesterol que demorou quase dez anos para ser incluído no hall de fatores de risco para doenças cardiovasculares -, após muito dinheiro gasto em outras frentes de batalha mais dispendiosas e talvez de menor impacto na população, ela tenha a sua importância reconhecida.

Sobre a periodontite, Terra Magazine conversou com os especialistas Ricardo Fischer, Carlos Marcelo Figueredo e Luciano Oliveira, da UERJ:

O que é periodontite e o que acontece durante e após o processo infeccioso?
É uma doença do periodonto (região que envolve o dente) de natureza infecciosa (causada por microorganismos como as bactérias) e inflamatória. Na gengivite, a gengiva superficial é acometida, enquanto que na periodontite, o aparelho de inserção (ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar) está envolvido. A progressão, ou melhor, a contínua perda de inserção periodontal, pode levar o paciente a apresentar mobilidade e mudança de posição dentária, com possibilidade de perda dos dentes.

Qual a causa desse problema?
Estudos indicam que a periodontite é uma doença complexa, multifatorial, causada por bactérias que se aderem à superfície dentária, mas caracterizada por uma resposta inflamatória intensa. A função primordial dessa inflamação é protetora, localizando o processo infeccioso na gengiva. No entanto, a inflamação intensa libera substâncias que serão responsáveis pela destruição periodontal.

Por que essa preocupação maior com a periodontite do que com a gengivite?
Essa é uma questão polêmica. Alguns grupos europeus acreditam que a gengivite é uma mera reação a um acúmulo natural de placa bacteriana na margem gengival. Já a periodontite tem sido extensivamente relacionada a outras doenças crônico-inflamatórias, como a artrite reumatóide e as doenças coronarianas. Quando localizada a infecção no periodonto, o indivíduo gera uma resposta inflamatória para conter o problema. No entanto, essa resposta pode ser intensa a ponto de prejudicar outros órgãos através das substâncias geradas no processo inflamatório.

Como se deu a primeira suspeita dessa relação?
No final da década de 80, um estudo realizado na Finlândia avaliou a associação entre infarto agudo do miocárdio (IAM) e saúde bucal. Os resultados demonstraram que pacientes que tinham tido IAM tinham pior saúde bucal. Depois desse, outros estudos realizados ainda na Finlândia e nos Estados Unidos reforçaram a associação. É importante salientar que o objetivo de todos estes trabalhos não é diminuir a importância de fatores de risco clássicos para IAM, tais como colesterol, idade, sexo, fumo, diabetes, mas sim, acrescentar mais um fator de risco a ser considerado na avaliação de pacientes de risco para doenças cardiovasculares.
Após estes trabalhos, outras associações entre periodontite e doenças vêm sendo pesquisadas. O nascimento de crianças de baixo-peso e prematuras, o controle de diabetes mellitus, o aumento da incidência de infecções pulmonares crônicas, a piora na evolução de pacientes renais crônicos, o aumento na prevalência de acidentes vasculares cerebrais vêm sendo estudados e têm demonstrando que a periodontite pode ser mais um fator de risco para essas doenças

Aqui no Brasil, existem pesquisas no assunto?
É importante salientar que esses trabalhos, indicando uma associação entre periodontite e diversas doenças sistêmicas, foram realizados principalmente na Europa e Estados Unidos. Seria fundamental que esses problemas fossem avaliados em populações brasileiras, uma vez que diferentes populações podem ter diferentes fatores de risco. Dentre outros estudos, no Hospital Carmela Dutra, no Rio de Janeiro, foi demonstrado que mães com periodontite tinham um fator de risco adicional para o nascimento de crianças prematuras e de baixo-peso.
O curioso é que, numa amostra de 150 mães, a infecção genito-urinária, fator amplamente aceito pelos obstetras como fator de risco para prematuridade e baixo-peso do bebê, teve um fator de risco menor do que a periodontite. Em um outro estudo, 25% dos pacientes que apresentavam úlcera gástrica e periodontite diagnosticadas, e presença de Helicobacter pylori comprovada por biópsia, tinham essa bactéria na placa bacteriana supragengival. Por outro lado, pacientes com úlcera gástrica e H. pylori, mas sem periodontite, não apresentavam essa bactéria na cavidade oral.

Já existe alguma comprovação dessa relação entre a periodontite e outras doenças?
Apesar de não haver uma comprovação científica formal, em vista da seriedade potencial das doenças cardiovasculares e nascimento de crianças de baixo peso e prematuras, já existem razões para que seja enfatizada a importância do tratamento periodontal. Além disso, estudo realizado em pacientes internados em UTI demonstrou que uma simples higiene bucal diminuía a incidência de mortes por infecção pulmonar crônica.
Talvez a busca por uma comprovação formal não seja o caminho correto a seguir. A periodontite, a doença coronariana, as doenças pulmonares e a indução do parto prematuro são alterações multifatoriais onde se torna extremamente difícil controlar todas as variáveis que podem se sobrepor, mascarando algumas situações de correlação.

Qual seria o impacto de uma maior atenção à periodontite, na saúde pública?
É difícil falar sobre o impacto na saúde pública, pois temos poucos estudos a esse respeito no Brasil. Nos Estados Unidos, pesquisadores sugerem que 18% dos partos prematuros estejam relacionados à periodontite. Crianças prematuras e de baixo-peso podem apresentar vários problemas de saúde, de desenvolvimento e neurosensoriais.
Talvez seja um número superestimado, mas mesmo assim é fácil perceber que um simples controle da periodontite poderia significar muito em termos de economia financeira, mas principalmente em termos de melhora de qualidade de vida dessas crianças no futuro.
Outro dado interessante é que uma inflamação generalizada na gengiva corresponde, em termos de área inflamada, à palma de uma mão. A presença de uma área inflamada desse porte em qualquer outra área do corpo seria tratada com relativa preocupação. Porém, a inflamação gengival vem sendo tratada com negligência.

Como os médicos recebem esses achados?
De uma maneira geral, os médicos dão pouca importância à cavidade oral. No entanto, o assunto é relativamente novo e com o acúmulo de mais evidências, alguns médicos começam a perceber a importância de uma cavidade bucal saudável para a manutenção da saúde geral. Um exemplo disso é uma clínica conceituada de check-up do Rio de Janeiro, que já inclui um exame odontológico no seu exame periódico.

E os odontólogos, o que acham do descaso dos médicos com a boca dos pacientes?
Infelizmente, muitas vezes o descaso não vem apenas de médicos, mas também de dentistas preocupados mais com extrações e tratamentos unicamente restauradores. Alguns inclusive, não consideram os odontólogos profissionais da área de saúde, mas da área de cosmética, só preocupada com a estética. Logicamente isso é um grande equívoco. Mas talvez a partir do momento que as evidências de periodontite associada a outras doenças forem se avolumando, os odontólogos possam ser considerados profissionais da área de saúde.
Os dentistas também não têm o hábito de utilizar recursos básicos para ajudar os médicos em diagnósticos precoces. Hoje em dia a relação médico-dentista precisaria ser uma via de duas mãos, onde o médico deveria requisitar avaliações bucais de seus pacientes, e o dentista se tornar capaz de interpretar exames laboratoriais básicos, e passar a interagir mais com os médicos.

Como se prevenir de uma periodontite?
A melhor e mais simples forma de prevenir o aparecimento das doenças periodontais inclue uma higiene oral pessoal eficiente, com uso de escovas dentais apropriadas e fio dental. Aparentemente é de fácil solução, mas ainda existe muito a ser alcançado em termos de higiene oral. Visitas periódicas ao dentista também são importantes para a manutenção da saúde oral.

E o tratamento?
O tratamento das periodontites inclue remoção de placa bacteriana e cálculo supra e subgengival, através de raspagens. Em alguns casos mais agressivos ou refratários, cirurgias periodontais podem ser necessárias.

Ricardo Guimarães Fischer é Doutor em Periodontia pela Lund University (Suécia) e Professor Titular de Periodontia da UERJ.
Carlos Marcelo Figueredo é Doutor em Periodontia pelo Karolinska Institute (Suécia) e Professor Adjunto de Periodontia da UERJ.
Luciano Oliveira é Mestre e Doutorando em Periodontia pela UERJ

O vigésimo segundo encontro da Sociedade Brasileira de Periodontia (SOBRAPE) foi um sucesso absoluto. Realizado no Rio de Janeiro, no Five Stars  WINDSOR, o evento discutiu os principais rumos e desafios da periodontia e implantodontia moderna. Nomes como os dos professores Ricardo Fischer, Bjorn Klinge, Rui Oppermann, Cassiano Rosing, Marcelo Figueredo,Marcelo Araújo, Arthur Belem Novaes Jr  e  outros estiveram presentes abrilhantando as atividades e proporcionando uma qualidade científica indiscutível ao evento. Parabéns a todos aqueles envolvidos  direta ou indiretamente!   

Pela primeira vez cardiologistas e cirurgiões - dentistas – liderados pelos colegas Rodrigo G Bueno de Moraes, Roberto F. M. Lotufo , Maria Cristina Marino e Teresa Marcia N. Morais, além do médico Dr. Carlos V. Serrano Jr., estão lançando um livro sobre o relacionamento entre os problemas médicos e os problemas bucais - "Cardiologia e Odontologia : Uma visão integrada". As entidades de classe SOBRAPE ( Sociedade Brasileira de Periodontia) e SOCESP ( Sociedade de Cardiologia de São Paulo) - foram as promotoras e a realização ficou por conta da Editora Santos.

Caso finalizado. Optamos pela realização de prótese fixa metalocerâmica, apoiada sobre 2 implantes, posicionados nas regiões 22 e 24. O formato oval do pôntico referente ao elemento 23 favorece a modelagem do perfil gengival na região, mimetizando a forma das papilas mesiais e distais.  

Pós-operatório imediato do caso abaixo. A utilização de qualquer tipo de barreira biológica requer o fechamento hermético da ferida como forma de minimizar a possibilidade de deiscências na sutura e consequente contaminação do leito.  

Continuação do caso abaixo. Notem a estabilidade do coágulo proporcionada pela utilização de 2 camadas de membranas ósseas.  

Qual a melhor técnica ou biomaterial utilizado para fornecer suporte ósseo adequado para a instalação de implantes osseointegráveis? O volume 22 do IJOMI (2007) procura responder a esta questão através de uma revisão sistemática online, ou seja uma varredura com rigor científico e análise estatística das publicações realizadas entre 1980 e 2005, acerca deste tema. Os autores puderam concluir que as técnicas utilzadas para recuperação óssea de rebordos são sensíveis ao operador e parecem depender mais da quantidade e qualidade do osso residual que suporte o implante do que do enxerto utilizado. Já a técnica de elevação de seio maxilar, como já sabido, está bem documentada e apresenta elevados índices de sucesso com diversos operadores e materias diferentes.     

Alvéolo deixado pela remoção do molar fraturado. A amplitude da loja inviabiliza a instalação imediata de implantes sem que se utilizem enxertos autógenos ou substitutos ósseos que possam promover o selamento do gap residual. 

Remoção do primeiro fragmento. Notem a amplitude do alvéolo.

A pressão sobre uma área de trinca na restauração de compósito revela a verdadeira orígem do problema...... 

Notem o quadro inflamatório na região do rebordo alveolar relativo ao elemento 46. Suspeita inicial de contaminação de orígem endodôntica.

Corte histológico de implantes com conexões cone morse, instalados infra-ósseos, sem que no entanto se observem deformações da crista inter-implantar. Observem a ampla linha de união entre o abutmant e o corpo interno do implante, o que segundo algumas pesquisas, garante o selamento entre esses componentes. Essa característica, conhecida como "solda fria", parece contribuir para  a manutenção do espaço biológico já que evitaria a proliferação de microorganismos no GAP protético e a consequente perda óssea crestal.